《河北省医疗机构医疗保障定点管理办法》《河北省零售药店医疗保障定点管理办法》政策解读

《河北省医疗机构医疗保障定点管理办法》

《河北省零售药店医疗保障定点管理办法》政策解读

一、起草背景

2021年，国家医疗保障局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），2022年底，国家医疗保障局又印发了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（医保函〔2022〕254号），要求各统筹区排查医保协议管理、预算管理等方面是否存在不合理限制和要求。我们根据国家有关法律法规要求，遵循“技术好、服务优、价格低、区域布局合理和分类纳入”等原则，修改完善并研究起草了《河北省医药机构医疗保障定点管理办法》和《河北省医药机构医疗保障定点纳入评估实施细则的通知》。

二、主要内容

（一）《河北省医疗机构医疗保障定点管理办法》共七章六十二条。

第一章为总则。突出以人民健康为中心，遵循“保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了制定依据和医疗保障行政部门、医保经办机构及定点医疗机构各自职责。

第二章为定点医疗机构的确定。明确了技术好、服务优、价格低、布局合理和分类纳入原则。确定医疗机构纳入流程包括的主要环节；明确有条件的统筹区可采用网上申报方式开展新增纳入工作；优先将具有“互联网+”医疗服务等新服务模式的医疗机构纳入定点。

第三章为定点医疗机构运行管理。明确定点医疗机构应严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目目录，优先配备使用医保目录药品；执行 DRG、DIP等支付方式改革；严格执行医疗保障部门的价格政策并真实记录“进、销、存”；积极配合经办机构开展审核、稽核、专项检查。按要求维护国家医疗保障信息平台，开展异地就医直接结算，使用国家医疗保障标准编码，实现全流程带码应用。同时要求按照有关规范要求，完成国家统一医保信息平台的对接，并实现过程智能监管等。

第四章为经办管理服务。明确经办机构要掌握定点医疗机构运行管理情况，做好医保政策宣传培训工作。应建立完善的内部控制制度。明确经办机构应组织或委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展考核，并对违约行为进行处理。

第五章为定点医疗机构动态管理。明确了定点医疗机构重要信息变更如何处理。明确了医疗机构协议中止、续签及解除等相关事宜。

第六章为定点医疗机构监督。明确医保部门通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。明确了经办机构发现定点医疗机构违约行为，应及时按照协议处理。

第七章为附则。明确职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

（二）《河北省零售药店医疗保障定点管理办法》共七章五十条。

第一章为总则，明确了制定依据和医疗保障行政部门、医保经办机构及定点零售药店各自职责。

第二章为定点零售药店的确定。明确纳入原则、流程和相关责任，明确了符合条件的定点零售药店可申请纳入双通道、门诊保障定点。

第三章为定点零售药店运行管理。明确定点零售药店应遵守医疗保障行政部门规定的药品价格政策，并严格执行医保支付政策。按规定在河北省药品和医用耗材集中采购平台做好药品和医用耗材网上采购工作，真实记录药品和医用耗材“进、销、存”等情况；可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，应配合经办机构开展的费用审核、稽核检查、绩效考核、政策宣传等工作。应做好与医保有关的信息系统安全保障工作。认真开展异地就医直接结算工作；使用国家统一医保信息平台定点业务子系统办理相关医保业务。

第四章为经办管理服务。明确经办机构应及时掌握定点零售药店运行管理情况，为定点零售药店和参保人员提供优质高效服务。建立完善的内部控制制度，明确岗位责任及风险防控机制。加强医保基金支出管理，及时审核医保药品费用。按协议约定处理定点零售药店违反医保协议约定的行为。

第五章为定点零售药店的动态管理。明确医疗机构发生重要信息变更如何处理。明确了医疗机构协议中止、续签及解除等相关规定。

第六章为定点零售药店的监督。明确医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

第七章为附则。明确职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。