欢迎访问邢台市南和区人民政府网站

南和县人民政府印发《南和县长期护理保险实施方案(试行)》的通知【南政字〔2019〕15号】

体裁分类:政府文件     主题分类:劳动、人事、监察           发布时间: 2019-05-04      发布机构:政府办      浏览次数:37     字体:[  ]

南和县人民政府

印发《南和县长期护理保险实施方案(试行)》的通知

南政字〔2019〕15号

 

各乡镇人民政府、县政府有关部门:

《南和县长期护理保险实施方案(试行)》已经县政府研究同意实施,现印发给你单位,请结合工作实际,认真抓好贯彻落实。

 

 

                            南和县人民政府

                           2019年4月29日

 

 

南和县长期护理保险实施方案(试行)

 

为积极应对人口老龄化,逐步健全与经济社会发展相适应的社会保障制度体系,有效地保障失能人员的基本护理需求,根据国家人社部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)文件精神,参照市政府印发的《邢台市长期护理保险实施方案(试行)》(邢政字〔2019〕5号)文件规定,结合我县工作实际,研究制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,聚焦解决失能人员长期护理保障问题,优化社保资源配置,探索建立长期护理保险制度,进一步完善社会保障体系建设,不断提高群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

(二)基本原则。坚持以人民为中心的发展理念,着力解决失能人员长期护理基本保障问题,提高失能人员的生活质量。坚持基本保障,立足南和发展实际,研究确定基本保障范围和待遇标准,满足失能人员生活需求。坚持责任分担,按照权利义务对等关系,多渠道筹措资金,合理划分筹资责任和保障责任。坚持以收定支,循序渐进,实现服务市场供给能力和群众需求相适应。坚持机制创新,实施政府主导、社会参与、专业承办,实现各类社会保障制度功能的衔接,探索可持续发展的社保商办机制。

二、重点工作

(一)参保范围。凡参加南和县职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员均应参加长期护理保险(以下简称参保人员)。参加城乡居民基本保险的参保人员,同一户口簿内符合参保条件的成员,均统一参加长期护理保险。

(二)保障对象。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长期生活无法自理的参保人员。

(三)基金筹集。

1.筹集渠道。坚持责任分担原则,多渠道筹集基金,主要来源为:医保统筹基金划转、个人缴费、福利体彩公益金、政府和其他部门补助、其他途径补助。

2.筹资标准。参照市政府确定标准,结合我县工作实际,试行阶段,长期护理保险筹资标准暂定为40元/人/年。其中,参加职工医保人员,医保基金划转20元/人/年,职工个人缴费10元/人/年,财政或单位支付10元/人/年。参加城乡居民医保的人员,医保基金划转30元/人/年,财政支付基金7元/人/年,个人缴费3元/人/年。

3.筹集办法。长期护理保险基金按年度筹集,每年年初一次性缴纳到位。

(1)医保基金划转部分,列入当年社会保险基金预算,按医保基金拨付程序,年初按参保人数划入长期护理保险财政专户。

(2)个人缴纳部分,试行期间,由医保部门负责从其个人账户中代扣代缴;对于尚未建立个人账户的参保职工,由个人缴纳。

(3)政府补助部分(含福利体彩公益金),列入当年财政预算,由财政部门负责按参保人数,按照资金拨付程序,年初一次性划入长期护理险基金账户。单位缴纳部分,参保单位按参保人数年初一次性缴纳。

(4)其他部分,长期护理险基金接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

(四)护理形式。参保人员因年老、疾病、伤残等导致根据《日常生活活动能力评定量表》测评得分在40分(不含40分)以下,已达到或预期达到全卧床6个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,需要长期护理的,享受护理保险待遇。试行期间,推行以下两种护理形式。

1.机构护理,是指符合条件的参保人员,入住定点护理服务机构提供长期(不少于30天)医疗护理的。申请机构护理待遇的,应符合以下条件之一:

(1)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病 (重度)、老年性痴呆(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)。

(2)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道。

(3)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病。

(4)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

2.医疗专护,是指符合条件的参保人员,入住定点护理服务机构开设的医疗专护病房提供长期24小时连续医疗护理服务的。申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一:

(1)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的。

(2)需长期依靠呼吸机维持生命体征的。

(3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0—Ⅲ级,需要医疗护理的。

(4)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的。

(5)其他护理保险经办机构认定符合专护条件的。

符合条件的参保人员可根据医疗护理需求按规定申请办理上述一种护理服务形式。

3.其他要求。坚持“分步实施、逐步完善”的原则,试行期间先行开展重度、中度失能人员的专护、机构护理服务。根据长期护理保险基金运行情况,经请示县政府研究同意后,适时开展居家护理服务。参保人员日常生活活动能力评定由县医疗保障局建立专家库,随机抽调专家鉴定。专家鉴定费每例200元,参照工伤鉴定费从护理险基金中列支。护理服务形式的具体办理条件、申办流程、管理要求等,由县医疗保障局另行制定。定点护理机构根据参保人员病情和实际需求,实施以病人为中心的医疗和护理,制定护理计划,提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。

(五)待遇标准。参照《社会保险法》相关规定,结合我县实际,符合条件的参保人员在入住定点护理服务机构期间发生的符合规定的医疗护理费,按照相应的包干标准和比例报销。长期护理保险待遇不设起付线,分级按日包干确定标准:医疗专护一级医院护理100元/天/人,二级医院护理120元/天/人;机构护理60元/天/人。报销比例均为70%。参保人员在统筹区外护理机构接受医疗护理的,医疗护理费参照南和县标准,报销比例降低20%。

为确保长期护理保险基金有效使用,特别规定如下条款:

1.参保人员享受护理保险待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊特殊疾病、门诊统筹、意外伤害等其他医疗保险待遇。

2.医疗护理费应由第三方支付的,不得纳入护理保险支付。

3.年度中间新参加职工医疗保险,或在年度中间续接职工医疗保险人员及城乡居民新生儿,可在缴纳当年护理保险费后,按规定享受相应待遇。

4.离休干部,符合条件的护理待遇可参照办法标准执行,符合规定的医疗护理费用按照原渠道解决,但不重复享受国家法律规定范围的护理项目和费用。

(六)护理机构和服务管理。

1.定点护理机构资格确认。具有医疗保险定点资格的住院医疗机构(含医院、专科医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、具备相应医疗资质(含与住院定点医疗机构签订医疗合作服务协议)的养老服务机构,通过自愿申请,均可向护理保险经办机构提出开展长期护理保险服务业务的申请。经办机构审核确认后,与符合条件的护理服务机构签订医疗服务协议,准予开展护理保险相关业务,实行协议管理。

护理机构准入条件、办事流程、管理要求等由县医疗保障局另行制定。县人民政府根据老龄化发展、失能人员数量、区域分布情况,适时调整全县定点护理机构医疗护理床位总数。建立定点护理机构执业医师、执业护士、康复治疗师、养老护理员备案管理制度,实行持证上岗,保证医疗护理服务质量。

2.加强护理保险工作管理。

(1)护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法。“定额包干”费用包括符合规定的护理服务费、床位费、药费、护理设备使用费、护理耗材等医疗费用。超出定额的费用由参保人员个人负担。

(2)护理机构应加强本机构护理保险业务管理,配合护理保险经办机构全面建立网络管理机制,利用移动网络和智能终端等技术手段,实现对护理保险业务申办、管理、服务及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析。

(3)护理机构应根据参保人员病情合理提供医疗护理,不得将费用包干标准分解到参保人员个人,或限制其合理医疗护理需求。

(4)参保人员在院接受治疗期间,定点护理机构须使用目录内的药品、诊疗项目及服务设施,因病情确需使用目录外的项目,须经参保人员或其家属签字同意。未经参保人或其家属签字认可的,所发生的费用由定点护理机构承担。

(5)护理保险经办机构应严格按规定做好基金筹集、支付、结算等经办服务与管理工作。为充分发挥市场作用,可建立以购买服务方式引入第三方或委托第三方参与经办、政府监督的管理模式,将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建立与维护等经办服务,通过政府招标,委托有资质的专业机构参与经办,提高基金使用效益和工作效能。

(6)定点护理机构及其工作人员违反医疗保险管理相关规定和协议约定的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(﹝2015﹞12号)、《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》(﹝2013﹞2号)、《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》(邢政发﹝2016﹞7号)等依法处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

三、组织领导和监督管理

为确保长期护理保险工作的顺利实施,县政府成立以政府县长任组长的南和县长期护理保险工作领导小组,吸收医保、财政、民政、卫健、审计等部门为成员单位,统筹推进长期护理保险工作稳步有序开展。根据护理保险工作的实际需要,加强护理保险经办机构的能力建设,提供必要的经费和服务设施,县护理保险经办机构的工作经费由县财政根据全县参保人数,按每参保一人不低于0.5元的标准纳入同级财政预算,不得从护理保险基金中列支。各成员单位具体职责如下:

县医保局:作为长期护理保险主管部门,负责制定护理保险实施细则并组织实施;负责评定复审标准、待遇支付项目、基金支付标准,以及护理机构准入与管理、护理服务标准与评价考核、费用结算管理等。

县财政局:负责将护理保险专项补助资金纳入同级财政预算,加强对基金筹集、管理和使用的监督。

县卫健局:负责加强对护理机构的管理,规范医疗机构医疗护理服务行为,不断提高护理服务质量。

县民政局:负责规范医疗机构护理服务行为,对护理机构为老年人提供的日常护理、档案管理、保健咨询等进行规范,加大对护理机构的支持力度,并对日常工作进行监督检查。

县审计局、县残联等部门按照各自职能,配合做好长期护理保险涉及的有关工作。

 

附件:南和县长期护理保险工作领导小组组成人员名单

 

 附件:

 

南和县长期护理保险工作领导小组组成人员名单

 

组  长:韩明智  县委副书记、政府县长

副组长:赵海英  县政府副县长

成  员:郭军平  县财政局局长 

        刘录强  县医保局局长

        周学兰  县民政局局长

        陈亚明  县卫健局局长

        杨爱章  县审计局局长

        林振领  县残联理事长

领导小组下设办公室,办公室设在县医疗保障局,办公室主任由刘录强同志兼任。


  政策解读链接:《南和县长期护理保险实施方案(试行)》政策解读

邢台市南和区人民政府办公室主办  邢台市南和区人民政府网  联系电话:0319-4562038

Copyright 邢台市南和区人民政府办公室版权所有  冀ICP备19023002号-1

冀公网安备 13052702000114 号    网站地图   网站标识码:1305270016